Niektóre leki stosowane w leczeniu osteoporozy, choroby szpiczaka mnogiego, przerzutów nowotworowych do kości oraz w niektórych terapiach onkologicznych zwiększają ryzyko poważnego powikłania zwanego martwicą kości szczęki związaną z lekami (medication-related osteonecrosis of the jaw, MRONJ). To stan, w którym kość szczęki lub żuchwy nie goi się prawidłowo po procedurze stomatologicznej i pozostaje obnażona. Powikłanie jest rzadkie, ale poważne — może wymagać długotrwałego leczenia, czasem chirurgicznego. Dobra wiadomość: w większości przypadków można mu zapobiec, jeśli pacjent zgłosi przyjmowane leki przed planowanymi procedurami. Niniejszy artykuł wyjaśnia, które leki podnoszą ryzyko, jak wygląda kwalifikacja do implantu w tej grupie pacjentów i co zrobić przed wizytą.
Czym jest MRONJ?
MRONJ (medication-related osteonecrosis of the jaw, dawniej BRONJ — bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaw) to obnażenie kości szczęki lub żuchwy utrzymujące się powyżej 8 tygodni u pacjenta, który przyjmuje lub przyjmował określone leki, bez wcześniejszego napromieniania szczęki. Mechanizm nie jest w pełni wyjaśniony — łączy się z zaburzeniem przebudowy kości, wpływem na unaczynienie i odpowiedź immunologiczną. Definicję i kryteria diagnostyczne usystematyzowano w Position Paper American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons z 2022 roku, który stanowi międzynarodowy dokument referencyjny.
Leki, które MUSISZ zgłosić przed wizytą
Lista nie jest wyczerpująca, ale obejmuje grupy leków najczęściej związane z ryzykiem MRONJ. Zgłoś każde z tych leczeń, niezależnie od tego, czy stosujesz je obecnie, czy przyjmowałeś je w przeszłości.
Bisfosfoniany doustne (najczęściej osteoporoza)
- alendronian — Fosamax i jego odpowiedniki generyczne
- ryzedronian — Actonel i odpowiedniki generyczne
- ibandronian — Bonviva i odpowiedniki
Bisfosfoniany dożylne (osteoporoza ciężka, choroba nowotworowa)
- zoledronian — Aclasta (osteoporoza), Zometa (onkologia)
- pamidronian — Aredia
Inhibitory RANK-L
- denosumab — Prolia (osteoporoza, dawka 60 mg co 6 miesięcy podskórnie), Xgeva (onkologia, dawka 120 mg co 4 tygodnie)
Leki antyangiogenne i wybrane terapie celowane
- bewacizumab — Avastin
- sunitynib — Sutent
- sorafenib — Nexavar
- aflibercept — Zaltrap
- niektóre inhibitory mTOR (np. ewerolimus — Afinitor)
Jeśli przyjmujesz lek nieujęty na liście, ale stosowany w leczeniu osteoporozy, raka piersi, prostaty lub szpiczaka, również zgłoś go lekarzowi prowadzącemu leczenie stomatologiczne. Lista preparatów rozszerza się — pojawiają się nowe terapie celowane, dla których związek z MRONJ wciąż jest oceniany.
Tabela oceny ryzyka
| Lek / grupa | Droga podania | Czas stosowania | Ocena ryzyka MRONJ |
|---|---|---|---|
| Bisfosfonian doustny (np. Fosamax) — osteoporoza | Doustnie | < 4 lat, brak czynników ryzyka | Niskie |
| Bisfosfonian doustny — osteoporoza | Doustnie | > 4 lat lub steroidy | Umiarkowane |
| Bisfosfonian dożylny — osteoporoza (Aclasta) | Dożylnie 1×/rok | Każdy czas | Niskie–umiarkowane |
| Bisfosfonian dożylny — onkologia (Zometa) | Dożylnie co 3–4 tyg. | Każdy czas | Wysokie |
| Denosumab — osteoporoza (Prolia, 60 mg) | Podskórnie co 6 mies. | Każdy czas | Niskie–umiarkowane |
| Denosumab — onkologia (Xgeva, 120 mg) | Podskórnie co 4 tyg. | Każdy czas | Wysokie |
| Antyangiogenne (Avastin, Sutent) | Dożylnie/doustnie | Aktywne leczenie onkologiczne | Wysokie |
Tabela jest uproszczeniem. Indywidualna ocena ryzyka uwzględnia także współistniejące leczenie steroidami, cukrzycę, palenie tytoniu, stan higieny jamy ustnej oraz historię wcześniejszych zabiegów. Nie zastępuje konsultacji.
Implant u pacjenta wysokiego ryzyka — kiedy przeciwwskazany
Wszczepienie implantu zawsze obejmuje przygotowanie loży kostnej (osteotomię) i dostarczenie obciążenia mechanicznego do kości. To bodźce, które u pacjenta przyjmującego bisfosfoniany dożylne w ramach leczenia onkologicznego lub denosumab w dawce 120 mg mogą zainicjować MRONJ. Z tego powodu u pacjentów onkologicznych przyjmujących wysokie dawki bisfosfonianów (Zometa) lub denosumabu (Xgeva, 120 mg) implanty są zwykle przeciwwskazane — alternatywą są protezy zdejmowane lub leczenie zachowawcze utrzymujące własne uzębienie. Natomiast według konsensusu International ONJ Taskforce z 2025 r. u pacjentów z osteoporozą leczonych bisfosfonianami doustnymi lub denosumabem (Prolia) implanty mogą być wszczepiane bezpiecznie, bez konieczności przerywania terapii.
U pacjentów z grupy niskiego i umiarkowanego ryzyka (typowo: bisfosfonian doustny stosowany krótko w osteoporozie, denosumab Prolia) implantacja bywa możliwa, lecz po dokładnej ocenie i w niektórych ośrodkach po konsultacji z lekarzem prowadzącym podstawowe leczenie. Decyzja zapada indywidualnie, z udokumentowanym omówieniem ryzyka.
Mechanizm — dlaczego te leki zwiększają ryzyko
Bisfosfoniany hamują aktywność osteoklastów (komórek odpowiadających za resorpcję kości), co zwalnia jej przebudowę. W warunkach urazu (ekstrakcja, wszczep implantu) prawidłowe gojenie wymaga skoordynowanej resorpcji i odbudowy — zaburzenie tej równowagi może doprowadzić do martwicy. Denosumab działa innym mechanizmem (blokuje RANK-L), ale efekt kliniczny jest podobny. Leki antyangiogenne dodatkowo upośledzają unaczynienie tkanek, co utrudnia gojenie. Mechanizmy te są kumulatywne — łączenie kilku grup leków podnosi ryzyko bardziej niż suma osobnych ryzyk.
Drug holiday — czy odstawienie leków pomaga?
Czasowe odstawienie bisfosfonianu (drug holiday) przed planowaną procedurą bywa rozważane u pacjentów stosujących leki doustnie z powodu osteoporozy. Stanowisko AAOMS z 2022 r. wskazywało, że dane na temat skuteczności drug holiday są ograniczone, a odstawienie leku zwiększa ryzyko ortopedyczne (złamania osteoporotyczne). Najnowszy konsensus International ONJ Taskforce z 2025 r. (Ali, Khan i wsp.) idzie dalej — u pacjentów z osteoporozą terapia antyresorpcyjna NIE wymaga odstawienia przed implantacją (rekomendacja słaba, oparta na bardzo niskiej jakości dowodów). Decyzję podejmuje lekarz prowadzący osteoporozę we współpracy ze stomatologiem, nie pacjent samodzielnie.
W przypadku denosumabu sytuacja jest odmienna — efekt leku zanika względnie szybko po podaniu, ale jego nagłe odstawienie wiąże się z ryzykiem szybkiej utraty masy kostnej (rebound). Nie należy pomijać dawki bez konsultacji z lekarzem prowadzącym.
Co zrobić przed wizytą — praktyczne kroki
- Przygotuj pełną listę aktualnie i dawniej przyjmowanych leków, z dawkami i datami rozpoczęcia leczenia.
- Nie pomijaj leków „rzadko branych” (np. zoledronian raz w roku) — to one bywają najistotniejsze.
- Jeśli leczysz się onkologicznie, skontaktuj się z onkologiem prowadzącym — może być potrzebna konsultacja przed zabiegiem.
- Nie odstawiaj leków samodzielnie. Każdą zmianę uzgadnia lekarz prowadzący chorobę podstawową.
- Wykonaj planowo wszystkie konieczne procedury stomatologiczne ZANIM rozpoczniesz leczenie wysokimi dawkami bisfosfonianów lub denosumabu — to najskuteczniejsza profilaktyka.
Co warto zapamiętać
- MRONJ to rzadkie, ale poważne powikłanie — w większości przypadków można mu zapobiec.
- Lista leków podwyższających ryzyko obejmuje bisfosfoniany (Fosamax, Bonviva, Aclasta, Zometa), denosumab (Prolia, Xgeva), wybrane leki antyangiogenne (Avastin) i inne terapie celowane.
- Każdy z tych leków — także stosowany dawniej — należy zgłosić stomatologowi przed jakąkolwiek procedurą.
- U pacjentów leczonych onkologicznie wysokimi dawkami leków implanty są zwykle przeciwwskazane; w grupie niskiego ryzyka decyzja zapada indywidualnie.
- Najlepszą profilaktyką jest wykonanie koniecznych zabiegów stomatologicznych przed rozpoczęciem leczenia podstawowego.
- Drug holiday wymaga decyzji lekarza prowadzącego — nie odstawia się leków samodzielnie.
Najczęściej zadawane pytania
Czy mając osteoporozę można mieć implanty?
W większości przypadków tak. Według konsensusu International ONJ Taskforce z 2025 roku ryzyko MRONJ u pacjentów z osteoporozą leczonych bisfosfonianami lub denosumabem wynosi około 3 przypadki na 1000 pacjentów. Decyzja zapada indywidualnie, po ocenie czasu trwania terapii, dawki leku, współistniejącego leczenia glikokortykosteroidami i ogólnego stanu zdrowia jamy ustnej.
Po jakim czasie od rozpoczęcia leków może rozwinąć się MRONJ?
Według przeglądu systematycznego z 2024 roku średni czas od rozpoczęcia terapii antyresorpcyjnej do wystąpienia MRONJ wynosi 34 miesiące, z zakresem od 3 miesięcy do 16 lat. Oznacza to, że zarówno pacjenci na początku terapii, jak i osoby leczone od wielu lat, powinny informować stomatologa o przyjmowanych lekach przed każdą procedurą stomatologiczną.
Czy bisfosfoniany doustne są równie ryzykowne jak dożylne?
Nie. Bisfosfoniany doustne stosowane w osteoporozie (Fosamax, Bonviva, Actonel) wiążą się z niskim ryzykiem MRONJ, zwłaszcza gdy terapia trwa krócej niż 4 lata, a pacjent nie przyjmuje glikokortykosteroidów. Bisfosfoniany dożylne stosowane w osteoporozie (Aclasta, dawka 5 mg raz w roku) wiążą się z ryzykiem zbliżonym do bisfosfonianów doustnych. Bisfosfoniany dożylne w leczeniu onkologicznym (Zometa, Aredia, podawane co 3–4 tygodnie) wykazują znacznie wyższe ryzyko ze względu na większą dawkę kumulacyjną i wyższe stężenia leku w tkance kostnej.
Jakie są pierwsze objawy MRONJ, które powinny zaniepokoić?
Według definicji AAOMS z 2022 roku — referencyjnego dokumentu międzynarodowego — najbardziej charakterystycznym objawem MRONJ jest obnażony fragment kości w jamie ustnej utrzymujący się powyżej 8 tygodni. Inne objawy: ból, obrzęk lub zaczerwienienie dziąsła wokół zęba lub implantu, ropny wyciek, rozchwianie zęba bez wyraźnej przyczyny, drętwienie wargi lub bródki. Każdy z tych objawów u pacjenta na bisfosfonianach lub denosumabie wymaga niezwłocznego zgłoszenia stomatologowi.
Czy przed implantem trzeba odstawić bisfosfoniany (drug holiday)?
Według aktualnego konsensusu International ONJ Taskforce z 2025 roku u większości pacjentów z osteoporozą terapia antyresorpcyjna nie wymaga przerwy przed implantacją. Rekomendacja ta jest jednak słaba i oparta na ograniczonych dowodach — decyzję podejmuje lekarz prowadzący osteoporozę we współpracy ze stomatologiem. Pacjent nigdy nie odstawia leków samodzielnie. W leczeniu onkologicznym wytyczne pozostają bardziej restrykcyjne.
Co zrobić, jeśli mam już implanty, a lekarz przepisuje mi bisfosfoniany?
Implanty założone przed rozpoczęciem terapii antyresorpcyjnej zwykle pozostają stabilne, ale wymagają szczególnej uwagi w fazie utrzymania. W praktyce zespołu Modern Dental & Orthodontics zalecamy: poinformowanie stomatologa o nowym leku, zaostrzenie higieny jamy ustnej, kontrole co 3–6 miesięcy oraz natychmiastowe zgłoszenie każdego bólu, obrzęku czy obnażenia kości w okolicy implantu. Profilaktyka periimplantitis jest u tych pacjentów szczególnie istotna.
Czy MRONJ można wyleczyć?
Tak, choć wymaga to czasu i specjalistycznego leczenia. Wczesne stadia zwykle leczy się zachowawczo — płukanki antyseptyczne (chlorheksydyna), celowana antybiotykoterapia, kontrola źródeł zakażenia. Bardziej zaawansowane przypadki wymagają chirurgicznego usunięcia tkanki martwiczej. Wcześniejsze rozpoznanie istotnie poprawia rokowanie, dlatego pacjent przyjmujący leki ryzykowne nie powinien zwlekać z konsultacją po zauważeniu niepokojących objawów.
Czy ekstrakcja zęba jest bezpieczniejsza niż implant u pacjenta na bisfosfonianach?
Niekoniecznie. Ekstrakcja zęba także jest procedurą inwazyjną dla kości i bywa opisywana jako jeden z najczęstszych czynników wyzwalających MRONJ. U pacjentów wysokiego ryzyka rozważa się leczenie endodontyczne (kanałowe) z pozostawieniem korzenia, nawet jeśli ząb wymaga rozległej odbudowy protetycznej — to często bezpieczniejsza alternatywa niż usunięcie. Decyzję podejmuje stomatolog po ocenie indywidualnego ryzyka.
Czytaj dalej:
- Implanty: https://klinikamdo.pl/oferta/implantologia/
- Implanty a osteoporoza – czy można wstawić implant przy osłabionych kościach? https://klinikamdo.pl/blog/implanty-a-osteoporoza/
- Czego nie wolno robić mając implanty zębowe? https://klinikamdo.pl/blog/czego-nie-wolno-robic-majac-implanty-zebowe/
- Czy wstawianie implantów boli? Rzetelnie o bólu, znieczuleniu i gojeniu https://klinikamdo.pl/blog/czy-wstawianie-implantow-boli/
- Implanty zębowe – kompleksowy przewodnik po etapach leczenia https://klinikamdo.pl/blog/implanty-zebowe-kompleksowy-przewodnik/
Źródła
Źródło 1
Linki: https://doi.org/10.1016/j.joms.2022.02.008 │ https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35300956/ │ https://www.joms.org/article/S0278-2391(22)00148-3/fulltext
Opis: Ruggiero SL, Dodson TB, Aghaloo T, Carlson ER, Ward BB, Kademani D. „American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons’ Position Paper on Medication-Related Osteonecrosis of the Jaws — 2022 Update.” J Oral Maxillofac Surg. 2022;80(5):920-943.
Źródło 2
Linki: https://doi.org/10.1016/j.eprac.2025.02.016 │ https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40335186/ │ https://www.endocrinepractice.org/article/S1530-891X(25)00063-1/fulltext
Opis: Ali DS, Khan AA, Morrison A, Tetradis S, Mirza RD, El Rabbany M, et al. „Antiresorptive Therapy to Reduce Fracture Risk and Effects on Dental Implant Outcomes in Patients With Osteoporosis: A Systematic Review and Osteonecrosis of the Jaw Taskforce Consensus Statement.” Endocr Pract. 2025;31(5):686-698.
Źródło 3
Linki: https://doi.org/10.1002/14651858.CD012432.pub3 │ https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35866376/ │ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9309005/
Opis: Beth-Tasdogan NH, Mayer B, Hussein H, Zolk O, Peter JU. „Interventions for managing medication-related osteonecrosis of the jaw.” Cochrane Database Syst Rev. 2022;7(7):CD012432.
Źródło 4
Linki: https://doi.org/10.1563/aaid-joi-D-21-00160 │ https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37905745/ │ https://meridian.allenpress.com/joi/article/49/6/599/496646
Opis: Ting M, Huynh BH, Woldu HG, Gamal I, Suzuki JB. „Clinical Impact on Dental Implant Survival in Patients Taking Antiresorptive Medications: A Systematic Review and Meta-Analysis.” J Oral Implantol. 2023;49(6):599-615.
Źródło 5
Linki: https://doi.org/10.1563/aaid-joi-D-19-00351 │ https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32699903/ │ https://meridian.allenpress.com/joi/article/47/3/249/441317
Opis: Sher J, Kirkham-Ali K, Luo JD, Miller C, Sharma D. „Dental Implant Placement in Patients With a History of Medications Related to Osteonecrosis of the Jaws: A Systematic Review.” J Oral Implantol. 2021;47(3):249-268.