Zaawansowana paradontoza a implanty – kiedy ratować zęby, a kiedy je zastąpić

Ząb zostaje, jeśli po leczeniu ma akceptowalne rokowanie

• Gdy rokowanie pozostaje beznadziejne mimo możliwego leczenia, lekarz planuje, czym i kiedy zastąpić ząb.
• Krwawienie dziąseł, ich cofanie się, ropienie, ruchomość i rozsuwanie się zębów zobaczysz sam. Reszty nie widać bez sondy, a o pomiar po leczeniu warto poprosić.
• Duża utrata kości wokół jednego zęba nie przesądza o niczym. O decyzji mówi stan całego uzębienia, nie najgorszy pojedynczy ząb.
• Implant nie kończy paradontozy. Wchodzi dopiero po wyleczeniu i ustabilizowaniu choroby, a ryzyko zapalenia idzie za pacjentem na nowe podłoże.
• Mowa o chorobie zaawansowanej i o wielu zębach naraz. Przy jednym zębie wybór wygląda inaczej i opisuje go ratować ząb czy implant.

Kto decyduje, że ząb jest bez rokowania?

„Bez rokowania” nie jest rozpoznaniem, tylko przewidywaniem – zdaniem o tym, co będzie, wypowiedzianym na podstawie tego, co widać dzisiaj. Wypowiada je zespół: periodontolog mierzy, ile ząb stracił z przyczepu łącznotkankowego, czyli z tego, czym trzyma się kości, implantolog ogląda miejsce, które po tym zębie zostanie, a protetyk pyta, czy ząb będzie jeszcze do czegoś potrzebny.

Na tę ocenę składa się kilka rzeczy. Ile kości zostało wokół korzenia i czy w trzonowcu zajęte jest rozwidlenie korzeni – tam szczoteczka praktycznie nie dociera. Jak głębokie są kieszonki po tym, jak skończy się leczenie periodontologiczne, a nie przed nim, i czy ząb przeszedł kiedyś leczenie endodontyczne, czyli kanałowe, oraz jak się ono skończyło. Kieszonki zmierzone po zakończonej terapii periodontologicznej bywają wśród nich rozstrzygające.

Trzy dalsze czynniki nie dotyczą samego zęba, a w rokowaniu ważą nie mniej niż stan pojedynczego korzenia:

• Palenie obniża rokowanie wszystkich zębów naraz, a przy okazji maskuje krwawienie, po którym lekarz rozpoznaje czynne zapalenie.
• Cukrzyca niewyrównana zmienia odpowiedź tkanek na leczenie i spowalnia gojenie.
• Regularność wizyt podtrzymujących jest czynnikiem: pacjenci przychodzący zgodnie z planem tracili zęby rzadziej niż ci, którzy przerywali opiekę.

Wstępne rokowanie zęba ustala się przed leczeniem, a po fazie niechirurgicznej weryfikuje je podczas ponownego badania. Lekarz powtarza badanie kilka miesięcy po tym, jak skończy się leczenie bez zabiegów chirurgicznych (faza niechirurgiczna). Ząb, który przy pierwszej ocenie wygląda na stracony, po kilku miesiącach bywa spokojny i stabilny: znika obrzęk, dziąsło przylega ciaśniej, a najgłębsza kieszonka spłyca się o dwa albo trzy milimetry. Ta sama sonda pokazuje wtedy inną liczbę, chociaż kość nie odrosła ani o milimetr.

What the research says, and what can be seen in the surgery

What the dentist sees	What the research says
Przed leczeniem wokół korzenia zostało mniej niż 40 procent kości, więc ząb dostaje etykietę „bez rokowania”	Dwadzieścia lat po zakończeniu leczenia właściwego (terapii czynnej) usunięto około jednego takiego zęba na trzy
Trzonowiec z głębokim zajęciem rozwidlenia korzeni	Od wykrycia takiego zajęcia ubywa szacunkowo 4 takie trzonowce na 100 w ciągu pięciu lat i 8 na 100 w ciągu dziesięciu
Ząb podpiera most albo protezę, więc „musi zostać”	Zęby pełniące funkcję filaru wypadały częściej niż pozostałe, a najczęściej te podpierające protezę ruchomą
Pacjent pozostaje w opiece podtrzymującej po zakończonym leczeniu	Traci średnio 0,07 zęba rocznie, czyli mniej niż jeden ząb na dekadę
Skala rokownicza pokazuje „ząb nie do utrzymania”	Skale trafnie wskazują zęby, które przetrwają. Znacznie gorzej wskazują ten, który rzeczywiście wypadnie

Skale rokownicze mylą się niesymetrycznie. To najmniej wygodna rzecz w całej tej ocenie. Kiedy taki system mówił „ten ząb zostanie”, ząb zwykle zostawał. Kiedy mówił „ten ząb przepadnie”, mylił się często. Wiadomo to z badania, w którym systemy oceny rokowania zweryfikowano na 143 pacjentach, obserwowanych przez pięć lat po terapii czynnej.

Prognoza pesymistyczna jest więc słabszym argumentem niż prognoza optymistyczna, a decyzja o usunięciu opiera się właśnie na tej słabszej. Nie znaczy to, że skale są bezużyteczne. Znaczy tyle, że ich odczyt pesymistyczny trzeba potwierdzić drugi raz, zanim ząb trafi do ekstrakcji.

Liczby w tabeli obejmują zęby utracone z każdej przyczyny, także innej niż paradontoza.

Zanim podpiszesz zgodę na usunięcie

Pytania, które zmieniają rozmowę:

1. Czy ta ocena powstała przed leczeniem przyzębia, czy po jego zakończeniu?
2. Na czym opiera się ocena „bez rokowania” i co mogłoby ją potwierdzić?
3. Ile zębów w tym planie ma rokowanie pewne, a ile wątpliwe, i czym to zmierzono?
4. Czy ząb jest usuwany dla siebie, czy dla sąsiada albo dla przyszłej odbudowy?
5. Co się stanie, jeśli poczekamy pół roku i ocenimy ponownie?
6. Jak wyglądałby plan, gdyby implanty w ogóle nie wchodziły w grę?

Plan, który bez implantów przestaje istnieć, jest planem protetycznym, nie periodontologicznym. Nie znaczy to, że jest zły, tylko że zbudowano go od końca i warto zobaczyć jego początek.

Ekstrakcje strategiczne: po co usuwa się ząb, który się jeszcze trzyma?

Zasadniczo po to, żeby reszta planu miała na czym stanąć. Powodem bywa jedna z takich sytuacji:

• Ząb jest stałym źródłem zapalenia dla sąsiada.
• Stoi w miejscu potrzebnym pod przyszłą odbudowę.
• Blokuje regenerację kości wokół zębów po sąsiedzku.
• Więcej kości ubędzie, gdy go zatrzymamy, niż zyskujemy dzięki temu, że stoi.

Przy paradontozie takich decyzji bywa zaskakująco mało. Niespełna cztery zęby na sto uznano na starcie za niewarte leczenia i usunięto od razu – w praktyce, która prowadziła pacjentów przez trzydzieści lat, z kontrolami periodontologicznymi co trzy do sześciu miesięcy.

Poza tą jedną praktyką utrata zębów przez paradontozę wygląda zwykle inaczej. Mniej więcej jeden pacjent na dziesięciu tracił więcej niż jeden ząb, a mniej więcej co czwarty tracił przyczep o co najmniej 2 milimetry w więcej niż jednym miejscu. Tak wypadli chorzy pozostający w opiece podtrzymującej od pięciu do dwudziestu lat w zebranych badaniach prospektywnych, przy szacunku bardzo niepewnym.

Cztery zęby na sto to jednak odsetek zębów usuniętych na starcie leczenia, a nie odsetek pacjentów tracących zęby przez lata opieki.

W jednym miejscu praktyka rozjeżdża się z danymi. Głębokie zajęcie rozwidlenia korzeni brzmi w gabinecie jak wyrok i bywa argumentem za usunięciem trzonowca. Zmierzony spadek jest jednak mały: przez dziesięć lat od wykrycia takiego zajęcia ubywa 8 trzonowców na 100. Argument zostaje w mocy, ale waży mniej, niż brzmi – sam z siebie nie wystarcza, żeby usunąć ząb, który poza tym jest spokojny.

Czy implant przy paradontozie wytrzyma dłużej niż własny ząb?

Nie wiadomo, a dostępne dane nie przemawiają za implantem. Dla pełnołukowych odbudów w stadium IV nie ma badań z losowym przydziałem bezpośrednio porównujących prace oparte na zębach z pracami opartymi na implantach. Wszystkie liczby w tej sekcji pochodzą więc z obserwacji i żadna z nich niczego nie przesądza.

Przy odbudowie całego łuku u osób z paradontozą w stadium najcięższym przez dziesięć lat ubyło około 1 procent zębów własnych i około 4 procent implantów. Zestawienie porównuje jednak grupy obserwowane przez różny czas, bo prace protetyczne oparte na własnych zębach śledzono istotnie dłużej niż te oparte na wszczepach. Obu liczb nie da się więc zestawić wprost.

Powikłania techniczne, czyli usterki samej pracy protetycznej, rozeszły się mocniej: odnotowano je w 8 procentach prac opartych na zębach, obserwowanych średnio 7,2 roku, i w 42 procentach prac opartych na implantach, obserwowanych średnio 2,6 roku. To są naprawy, nie utrata odbudowy; samych uzupełnień ubyło w obu grupach podobnie. Żadna z tych liczb nie mówi, że implant jest gorszy od zęba. Mówią tyle, że praca protetyczna na implantach częściej wymaga serwisu.

Policzono też osobno, co przebyta choroba robi z implantem. U osób z przebytym zapaleniem przyzębia wszczepy zawodziły częściej niż u pozostałych – w obserwacjach dłuższych niż pięć lat mniej więcej dwa razy częściej, a zapalenie wokół wszczepu zdarzało się im około czterokrotnie częściej. Kość wokół implantu ubywała u nich średnio o 0,75 milimetra więcej, przy czym streszczenie nie podaje, w jakim czasie. Pewność tych danych jest niska. Kierunek jest jednak w tych badaniach zgodny.

Zasada jest bez wyjątku: implant przy paradontozie wchodzi dopiero po wygaszeniu choroby. Resztkowe kieszonki na własnych zębach w dniu wszczepienia wiązały się z późniejszym zapaleniem wokół wszczepu (periimplantitis) – tak wypadła obserwacja sięgająca średnio dziewięciu lat. Implant przy paradontozie u pacjenta z czynnym zapaleniem niczego nie przyspiesza; przenosi problem w nowe miejsce, trudniejsze do leczenia niż własny ząb, bo powierzchni wszczepu nie da się oczyścić tak jak korzenia.

Implant przy paradontozie jest ostatnim etapem leczenia i wchodzi wtedy, gdy dziąsła przestały krwawić, a pacjent utrzymuje rytm wizyt kontrolnych. Kto odwróci tę kolejność, ogląda skutki przez lata: wszczep postawiony w nieopanowanym zapaleniu wymaga częstszych interwencji i wcześniej traci kość, a sama liczba wszczepów też nie jest obojętna, bo każdy dokłada powierzchnię, którą trzeba codziennie czyścić.

Są jednak sytuacje, w których implant przy paradontozie wygrywa z ratowaniem zęba. Pierwsza: ząb, który trzymany dalej zabiera kość potrzebną później pod odbudowę. Druga: rozległa bezzębna przestrzeń, w której most oparty o zęby o wątpliwym rokowaniu obciąża je ponad ich możliwości. Warunek jest w obu ten sam i nie znika: choroba musi być wcześniej opanowana.

Czego samo zdjęcie nie powie

Zdjęcie pokazuje kość w jednym dniu. Nie pokazuje, jak szybko ta kość ubywała, a tempo znaczy więcej niż sam stan: ubytek, który powstawał dwadzieścia lat, to inna choroba niż ten sam ubytek powstały przez trzy. Obraz dwuwymiarowy zaniża też zajęcie rozwidlenia korzeni, zwłaszcza w górnych trzonowcach. Żadne zdjęcie nie powie wreszcie, czy pacjent rzuci palenie ani czy przyjdzie na kontrolę za pół roku, a są to zmienne o wadze porównywalnej z ilością kości.

Ze zdjęcia sprzed ekstrakcji nie odczytamy też odpowiedzi na pytanie odwrotne, czyli czy w tym miejscu uda się później postawić wszczep: zadecyduje o tym kość, która zostanie po tym, jak zębodół się zagoi, a tego obrazu jeszcze nie ma.

Choroba nie znika razem z zębem

Utrata zębów przez paradontozę jest objawem. Choroba na tym się nie kończy. Podatność na zapalenie przyzębia zostaje i przenosi się na to, co wstawimy w miejsce zęba. Dlatego kolejność jest zawsze ta sama: najpierw wygasić zapalenie, potem ocenić rokowanie, na końcu odbudować. Plan, który zaczyna się od liczby implantów, pomija dwa pierwsze kroki i zwykle wraca do nich później, z gorszą kością i mniejszym wyborem niż na początku.

Frequently asked questions

Czy przy paradontozie można wstawić implant?

Tak, pod warunkiem że choroba została wcześniej wygaszona i pozostaje pod kontrolą. Sama przebyta paradontoza nie wyklucza wszczepów, ale zalicza pacjenta do grupy podwyższonego ryzyka. Oznacza to gęstszy harmonogram wizyt kontrolnych i wcześniejsze reagowanie na krwawienie wokół wszczepu niż u osoby bez takiej historii choroby.

Czy paradontoza atakuje implanty tak jak własne zęby?

Nie tak samo, ale podobnie. Wokół wszczepu rozwija się zapalenie o innej budowie tkanek i innym przebiegu, nazywane periimplantitis. U osób po przebytej chorobie przyzębia stwierdzano je częściej niż u pozostałych, a kość wokół wszczepu ubywała bardziej. Implant nie jest odporny na to, co wcześniej zniszczyło zęby.

Czy warto ratować ząb, wokół którego zostało niewiele kości?

Czasem tak. Sama ilość kości nie przesądza: zęby, wokół których zostało mniej niż 40 procent podparcia, w dwóch przypadkach na trzy przetrwały dwadzieścia lat od zakończenia terapii. Ważą dwie inne rzeczy: czy ząb jest potrzebny w planie odbudowy i czy pacjent rzeczywiście przychodzi na wizyty podtrzymujące.

Czy leczenie przyzębia trzeba zakończyć przed implantami?

Tak, i jest to warunek, nie zalecenie. Resztkowe kieszonki na własnych zębach w dniu wszczepienia zapowiadały zapalenie wokół implantu w kolejnych latach obserwacji. Kto wszczepia implant w czynne zapalenie, wstawia tytan do środowiska, które właśnie zniszczyło sąsiednie zęby. Późniejsza higiena tego nie nadrobi.

Czy leczenie zęba, który i tak wypadnie za kilka lat, jest zmarnowane?

Nie musi być. Ząb utrzymany przez kilka lat trzyma w tym czasie kość, która po usunięciu zaczyna zanikać, i utrzymuje sąsiadów na miejscu. Odsuwa też decyzję o odbudowie na moment, w którym kość i plan są lepiej rozpoznane. Rokowanie wątpliwe nie znaczy rokowanie zerowe.

Jak wygląda pierwszy rok po usunięciu kilku zębów z powodu paradontozy?

Przez pierwsze dni dominuje obrzęk i ból opanowywany lekami przeciwbólowymi. Ból, który po trzeciej dobie narasta zamiast słabnąć, gorączka albo krwawienie niedające się opanować uciskiem to powód, żeby skontaktować się z gabinetem tego samego dnia. W drugim i trzecim tygodniu dziąsło zamyka zębodoły, a proteza tymczasowa zaczyna uwierać i wymaga korekt. Przez kolejne miesiące je się nią wszystko oprócz rzeczy twardych i klejących. Kość przebudowuje się przez wiele miesięcy, a termin odbudowy stałej ustala się indywidualnie po ocenie wygojenia tkanek i gotowości zębów filarowych lub implantów.

Ile trzeba odczekać od usunięcia zęba do wszczepienia implantu?

Termin wszczepienia zależy m.in. od obecności ostrego zakażenia, zachowania ścian zębodołu, warunków tkanek miękkich, możliwości uzyskania stabilizacji pierwotnej i potrzeby augmentacji. Implant można wszczepić natychmiast, wcześnie albo późno; wybór i ewentualną odbudowę kości ustala się indywidualnie.

Read more:

• Periodontolog Warszawa — leczenie przyzębia w Modern Dental & Orthodontics
• Ratować ząb czy implant
• Periimplantitis — zapalenie wokół implantu
• Kiretaż zamknięty czy otwarty — porównanie metod
• Zanik kości szczęki po utracie zębów

Content and liability disclaimer

This article is informational and educational in nature and does not constitute medical advice, a diagnosis or a therapeutic recommendation — it does not replace a consultation with a specialist. If you are experiencing symptoms, have doubts or are facing a decision about treatment, consult a dentist. The methods described and the data cited are general in nature. The results of scientific studies relate to populations, not to an individual patient. The course and outcome of therapy depend on the individual clinical situation and may vary between patients. No information contained in this article constitutes a guarantee of result. The content has been prepared with due care, based on publicly available medical knowledge and the scientific publications indicated in the Sources section. We do not advise taking or refraining from any health-related action solely on the basis of the content of this article, without prior consultation with a doctor.

Sources

Source 1

Links https://doi.org/10.1111/jcpe.13348 │ https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32696485/

Description Rahim-Wöstefeld S, El Sayed N, Weber D, Kaltschmitt J, Bäumer A, El-Sayed S, Eickholz P, Pretzl B. „Tooth-related factors for tooth loss 20 years after active periodontal therapy – A partially prospective study.” Journal of Clinical Periodontology. 2020;47(10):1227-1236.

Source 2

Links https://doi.org/10.1111/jcpe.13754 │ https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36415171/

Description Trullenque-Eriksson A, Tomasi C, Petzold M, Berglundh T, Derks J. „Furcation involvement and tooth loss: A registry-based retrospective cohort study.” Journal of Clinical Periodontology. 2023;50(3):339-347.

Source 3

Links https://doi.org/10.1111/jcpe.13770 │ https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36631984/

Description Agudio G, Buti J, Bonaccini D, Pini Prato G, Cortellini P. „Longevity of teeth in patients susceptible to periodontitis: Clinical outcomes and risk factors associated with tooth loss after active therapy and 30 years of supportive periodontal care.” Journal of Clinical Periodontology. 2023;50(4):520-532.

Source 4

Links https://doi.org/10.1111/jcpe.13943 │ https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38409875/

Description Hasan F, Magan-Fernandez A, Akcalı A, Sun C, Donos N, Nibali L. „Tooth loss during supportive periodontal care: A prospective study.” Journal of Clinical Periodontology. 2024;51(5):583-595.

Source 5

Links https://doi.org/10.1111/jcpe.13553 │ https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34761412/

Description Leow NM, Moreno F, Marletta D, Hussain SB, Buti J, Almond N, Needleman I. „Recurrence and progression of periodontitis and methods of management in long-term care: A systematic review and meta-analysis.” Journal of Clinical Periodontology. 2022;49(Suppl 24):291-313.

Source 6

Links https://doi.org/10.1111/jcpe.13511 │ https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34761430/

Description Tomasi C, Albouy JP, Schaller D, Navarro RC, Derks J. „Efficacy of rehabilitation of stage IV periodontitis patients with full-arch fixed prostheses: Tooth-supported versus Implant-supported – A systematic review.” Journal of Clinical Periodontology. 2022;49(Suppl 24):248-271.

Source 7

Links https://doi.org/10.1111/cid.13330 │ https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38720611/

Description Serroni M, Borgnakke WS, Romano L, Balice G, Paolantonio M, Saleh MHA, Ravidà A. „History of periodontitis as a risk factor for implant failure and incidence of peri-implantitis: A systematic review, meta-analysis, and trial sequential analysis of prospective cohort studies.” Clinical Implant Dentistry and Related Research. 2024;26(3):482-508.

Source 8

Links https://doi.org/10.1111/clr.13741 │ https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33714224/

Description Vagia P, Papalou I, Burgy A, Tenenbaum H, Huck O, Davideau JL. „Association between periodontitis treatment outcomes and peri-implantitis: A long-term retrospective cohort study.” Clinical Oral Implants Research. 2021;32(6):721-731.