All-on-4: na co się godzisz, wybierając stały most

„O zaletach słyszałem już na dwóch konsultacjach. Proszę powiedzieć, czego nikt mi nie powiedział.”

Takie zdanie czasami pada pod koniec wizyty, kiedy pacjent ma przed sobą plan leczenia. Materiały o odbudowie pełnołukowej na czterech implantach mówią przede wszystkim o tym, co metoda daje: stały most zamiast protezy ruchomej, odbudowa w krótkim czasie, przewidywalny efekt czynnościowy. Kompromisy, na które trzeba pójść, pojawiają się w nich rzadziej — choć są opisane w literaturze i nie stanowią tajemnicy. 

W skrócie jest ich pięć: ekstrakcje są nieodwracalne, most stanowi jedną bryłę serwisowaną wyłącznie w gabinecie, linia przejścia bywa widoczna przy wysokiej linii uśmiechu, higiena staje się warunkiem powodzenia, a kontrola siły gryzienia jest słabsza niż przy zębach własnych. Kompromisy All-on-4 nie są argumentami przeciw metodzie — to warunki brzegowe, które trzeba zaakceptować, zanim leczenie się zacznie. W rozmowach z pacjentami zgłaszającymi się do Modern Dental & Orthodontics (Klinika MDO) powraca pytanie o to, czego nie powiedziano wcześniej. Zwykle dotyczy dokładnie tej listy.

Kompromis #1: decyzja w jedną stronę

Kwalifikacja do odbudowy pełnołukowej niemal zawsze oznacza usunięcie zębów, które wciąż stoją w łuku. Część z nich jest bez perspektyw. Ale część ma rokowanie wątpliwe, a nie beznadziejne: zęby osłabione chorobą przyzębia, które przy odpowiednim leczeniu mogłyby jeszcze pracować przez lata.

Różnica jest istotna. W trzydziestoletniej obserwacji stu pięćdziesięciu czterech pacjentów z zapaleniem przyzębia, przy leczeniu uzupełnionym wizytami kontrolnymi co trzy do sześciu miesięcy utracono w tej fazie około pięciu zębów na sto; zęby uznane za niekwalifikujące się do leczenia usunięto wcześniej, na etapie terapii aktywnej. Ryzyko utraty rosło przy zębach trzonowych, głębokich kieszonkach przyzębnych i zaawansowanej utracie kości.

To nie znaczy, że każdy chwiejący się ząb należy ratować. Znaczy tyle, że zdanie „ten ząb i tak długo nie postoi” bywa prognozą, a nie faktem — a konsekwencja tej prognozy jest nieodwracalna. Zabieg obejmuje zwykle także korektę wysokości kości w miejscu planowanej odbudowy, czyli jej kontrolowane obniżenie — również nie do odwrócenia.

Jeśli w planie leczenia znajdują się zęby, o których lekarz mówi „można próbować, ale…”, warto poprosić o rozpisanie alternatywy: ile realnie mogłoby potrwać ich utrzymanie, jakim kosztem i z jakim ryzykiem niepowodzenia. Druga opinia przed ekstrakcjami kosztuje nieporównanie mniej niż próba naprawienia decyzji po nich. Spośród wszystkich wad All-on-4 ta jedna jest nieodwracalna: pozostałe da się ograniczać projektem pracy, higieną albo szyną ochronną, tej nie da się cofnąć po rozpoczęciu leczenia.

Osobną kwestią jest to, co dzieje się między ekstrakcjami a pracą ostateczną — kilka miesięcy z uzupełnieniem tymczasowym, dietą miękką i adaptacją mowy. Ten etap opisujemy w całości w tekście o protezie tymczasowej po All-on-X, a przebieg całego leczenia w przewodniku o moście na implantach krok po kroku.

Kompromis #2: konstrukcja jest jedną bryłą

Most pełnołukowy nie składa się z osobnych koron. To jedna praca przykręcona do implantów i obejmująca cały łuk — co jest jej największą zaletą mechaniczną i źródłem konkretnej niedogodności.

Widać to nawet w piśmiennictwie: zbiorcze opracowanie badań nad uzupełnieniami pełnołukowymi analizuje powikłania na poziomie całej pracy, nie pojedynczego zęba. Kiedy uszkodzeniu ulega pojedynczy ząb, na przykład odpryskuje fragment materiału licującego, serwisowana jest cała praca. Most zdejmuje wyłącznie lekarz, odkręcając go w gabinecie. Pacjent nie ma do niego dostępu i nie zdejmie go samodzielnie — inaczej niż protezę ruchomą, którą wyjmuje się w domu.

W praktyce każda naprawa oznacza wizytę, a czasem kilka, jeśli praca musi trafić do laboratorium; na ten czas potrzebne bywa rozwiązanie tymczasowe. Serwis warto więc planować — dłuższy wyjazd to argument za tym, żeby nie odkładać przeglądu.

Dla wielu osób to akceptowalny kompromis: praca stała i bez klamer, ale bez samodzielnego dostępu. Samą metodę opisujemy przy odbudowach pełnołukowych na implantach, a zakres przeglądów i serwisu — w tekście o trwałości All-on-4.

Kompromis #3: linia przejścia i wysoka linia uśmiechu

Linia przejścia to granica między dziąsłem własnym a różową częścią mostu, nazywaną dziąsłem protetycznym. Ta różowa część nie jest ozdobnikiem — odtwarza tkanki utracone razem z zębami i odpowiada za podparcie wargi.

Problem pojawia się wtedy, gdy pacjent przy szerokim uśmiechu odsłania dziąsło. Mówimy wówczas o wysokiej linii uśmiechu. Granica między tkanką własną a materiałem protetycznym bywa wtedy widoczna, a przy różnicy w kolorze — zauważalna także z dystansu zwykłej rozmowy. Zakres odsłonięcia dziąseł daje się zmierzyć — w piśmiennictwie estetycznym opisano ustandaryzowany sposób zapisu ruchomości wargi i widoczności dziąsła, właśnie po to, by planować pracę na podstawie pomiaru, a nie wrażenia.

Są trzy typowe wyjścia i każde jest kompromisem. Obniżenie kości podczas zabiegu tak, by linia przejścia schowała się pod wargą — skuteczne, ale nieodwracalne: usuniętej tkanki nie da się później odtworzyć. Wydłużenie części zębowej mostu — ukrywa granicę kosztem proporcji, bo zęby stają się dłuższe niż naturalne. Konstrukcja bez różowej części — możliwa tylko przy niewielkiej utracie tkanek.

Ten z kompromisów All-on-4 dotyczy mniejszości pacjentów, ale u tej mniejszości waży najwięcej. Wysoka linia uśmiechu nie jest przeszkodą w leczeniu — jest tematem, który musi paść na konsultacji. Jeżeli nikt nie poprosił o szeroki uśmiech i nie ocenił, ile dziąsła widać, ocena estetyczna pozostaje niekompletna.

Kompromis #4: higiena pod przęsłem przestaje być zaleceniem

Między dolną powierzchnią mostu a dziąsłem pozostaje przestrzeń. Jest konieczna — bez niej nie dałoby się tego miejsca oczyścić — ale sprawia, że codzienna higiena wymaga narzędzi, których większość pacjentów wcześniej nie używała.

To ograniczenie ma przełożenie kliniczne. W opracowaniach o zapobieganiu chorobom okołowszczepowym u pacjentów bezzębnych dostęp do oczyszczania traktuje się jako kryterium projektowe pracy, nie kwestię wygody. Uzgodnienia europejskiego środowiska implantologicznego wymieniają ograniczony dostęp do higieny wśród czynników zwiększających ryzyko zapalenia okołowszczepowego — stanu prowadzącego do utraty kości wokół implantu.

To zmienia status higieny. Przy zębach własnych zaniedbanie szczotkowania kończy się próchnicą i zapaleniem dziąseł, które da się leczyć. Przy odbudowie na implantach higiena staje się warunkiem powodzenia całego leczenia. Jeżeli ktoś wie o sobie, że nie utrzyma codziennej rutyny ani nie będzie zgłaszał się na wizyty kontrolne, jest to argument merytoryczny w rozmowie o kwalifikacji. Techniki i dobór akcesoriów opisujemy osobno w tekście o higienie uzupełnień na implantach.

Kompromis #5: brak propriocepcji i co to znaczy przy bruksizmie

Ząb własny jest zawieszony w zębodole na więzadle ozębnej (cienkiej warstwie tkanki łącznej łączącej korzeń z kością). Znajdują się w nim receptory, które informują o sile nacisku i pozwalają odruchowo ją ograniczyć. Implant zrasta się z kością bezpośrednio i takiego więzadła nie ma.

Organizm częściowo to nadrabia: osseopercepcja, czyli czucie odbierane przez receptory okostnej, błony śluzowej, mięśni żucia i stawu skroniowo-żuchwowego, przywraca część informacji zwrotnej. Część, nie całość. Oznacza to słabszą kontrolę siły gryzienia — pacjent może obciążać most mocniej, niż mu się wydaje, a ostrzegawczy dyskomfort pojawia się później niż przy zębach własnych.

Największe znaczenie ma to u osób z bruksizmem, czyli nawykowym zaciskaniem i zgrzytaniem zębami. Przegląd systematyczny z metaanalizą z 2025 roku wykazał, że bruksizm zwiększa ryzyko powikłań mechanicznych uzupełnień na implantach — poluzowania lub złamania śruby oraz odprysków materiału licującego. Różnica między pacjentami z bruksizmem a pozostałymi była na tyle wyraźna, że trudno tłumaczyć ją przypadkiem.

Bruksizm nie wyklucza leczenia. Zmienia plan: wymaga rozmowy o materiale odbudowy, kontroli zwarcia i o szynie ochronnej na noc, która przy tej metodzie nie jest dodatkiem, lecz elementem leczenia.

Kompromisy All-on-4 w tabeli: kogo dotyczą i jak sobie z nimi radzić

Kompromis	Kogo realnie dotyczy	Co da się z tym zrobić
Nieodwracalność decyzji	Pacjentów, u których część zębów ma rokowanie wątpliwe, a nie beznadziejne	Rozpisać alternatywę utrzymania zębów; druga opinia przed ekstrakcjami
Monolityczna konstrukcja	Wszystkich — to cecha metody	Planowanie serwisu; świadomość, że most zdejmuje wyłącznie lekarz
Widoczna linia przejścia	Pacjentów z wysoką linią uśmiechu, odsłaniających dziąsło	Pomiar odsłonięcia przed leczeniem; obniżenie kości albo zmiana projektu pracy
Wymagająca higiena	Wszystkich, a krytycznie: palaczy, osób z chorobą przyzębia w wywiadzie i nieregularnie zgłaszających się na wizyty	Nauka higieny przed zabiegiem; projekt uzupełnienia z dostępem do oczyszczania
Brak propriocepcji	Przede wszystkim osób z bruksizmem i silnym zwarciem	Szyna ochronna, kontrola zwarcia, dobór materiału odbudowy

Przeciwwskazania do All-on-4 — system trzech flag

Kompromisy All-on-4 to jedno, przeciwwskazania do zabiegu — drugie, a w rozmowach oba pojęcia bywają mieszane z czynnikami ryzyka. Poniższy podział rozdziela te sytuacje. Flaga zielona nie oznacza zgody na leczenie — mówi tylko, że dany czynnik sam w sobie nie przesądza o odmowie.

Flaga czerwona — leczenie wykluczone albo wymagające odroczenia. Aktywna choroba nowotworowa w trakcie radioterapii okolicy głowy i szyi. Leczenie antyresorpcyjne w dawkach onkologicznych — bisfosfoniany dożylne oraz denosumab w dawce onkologicznej — ze względu na ryzyko martwicy kości szczęk. Te same leki w dawkach stosowanych w osteoporozie należą do flagi pomarańczowej, nie czerwonej; różnice omawiamy w tekście o lekach antyresorpcyjnych a implantach. Świeży zawał serca lub udar mózgu, gdy zabieg planowy się odracza. Niewyrównana cukrzyca z utrzymującą się wysoką glikemią. Wiek rozwojowy, przed zakończeniem wzrostu kości twarzoczaszki.

Flaga pomarańczowa — wymaga wyrównania przed leczeniem. Palenie tytoniu. Przegląd systematyczny z metaanalizą opublikowany w 2024 roku wykazał, że u osób palących wczesne niepowodzenie implantacji — czyli utrata wszczepu jeszcze przed obciążeniem go pracą protetyczną — zdarza się wyraźnie częściej niż u osób niepalących. Ograniczenie lub zaprzestanie palenia w okresie okołozabiegowym jest elementem przygotowania, nie sugestią. U osób, które paliły w przeszłości i już nie palą, ryzyko jest niższe niż u palaczy czynnych. Cukrzyca typu 2 — przy dobrej kontroli glikemii wyniki zbliżają się do obserwowanych u osób bez cukrzycy, natomiast przy utrzymującej się hiperglikemii częściej dochodzi do krwawienia tkanek okołowszczepowych i większej utraty kości brzeżnej. Bruksizm. Nieleczone zapalenie przyzębia. Osteoporoza i doustne leki antyresorpcyjne, które w większości sytuacji nie wykluczają leczenia, ale wymagają odrębnej oceny — piszemy o tym w tekście o implantach przy osteoporozie. Leki przeciwkrzepliwe i przeciwpłytkowe, wymagające ustalenia postępowania z lekarzem prowadzącym, nigdy samodzielnego odstawienia.

Flaga zielona — czynniki, które same w sobie nie wykluczają leczenia, choć wymagają indywidualnej oceny. Wiek podeszły, jeżeli stan ogólny na to pozwala. Kontrolowane nadciśnienie tętnicze. Wieloletnie użytkowanie protezy ruchomej. Żaden z tych czynników nie jest sam w sobie wskazaniem do leczenia.

Niezależnie od flagi: przed kwalifikacją należy przekazać lekarzowi pełną listę przyjmowanych leków wraz z dawkami — w szczególności bisfosfonianów, denosumabu, leków przeciwkrzepliwych i przeciwpłytkowych, glikokortykosteroidów oraz leków immunosupresyjnych. Z perspektywy zespołu klinicznego Modern Dental & Orthodontics (Klinika MDO) istotne jest, że rozmowa kwalifikacyjna poświęca ograniczeniom metody więcej czasu niż jej zaletom — bo to one decydują o tym, jak pacjent oceni leczenie po pięciu latach.

Checklista: o co zapytać na konsultacji

Poniższe pytania wynikają z opisanych wyżej kompromisów oraz z organizacji opieki po leczeniu. 

1. Które zęby mają rokowanie wątpliwe, a które beznadziejne? Poproś o uzasadnienie osobno dla każdego zęba przewidzianego do ekstrakcji.
2. Jak wyglądałaby alternatywa polegająca na utrzymaniu zębów? Ile mogłaby potrwać, jakim kosztem i z jakim ryzykiem niepowodzenia.
3. Ile dziąsła widać przy moim szerokim uśmiechu? Jeżeli nikt tego nie zmierzył, ocena estetyczna jest niekompletna.
4. Czy projekt pracy przewiduje dostęp do oczyszczania? I kto nauczy mnie higieny.
5. Czy rozpoznano u mnie bruksizm i co z tego wynika dla planu? Pytanie o szynę ochronną i kontrolę zwarcia.
6. W jakim czasie klinika obsługuje pilne odkręcenie pracy? I co się dzieje, jeśli uszkodzenie nastąpi poza godzinami przyjęć.
7. Jaki system implantologiczny i jakie łączniki zostaną użyte? Dzięki tej informacji inny gabinet będzie w stanie serwisować pracę, gdyby zmieniła się sytuacja życiowa.

Najczęstsze pytania

Jakie są główne wady All-on-4?

Pięć: nieodwracalność decyzji o ekstrakcjach, monolityczna konstrukcja wymagająca serwisu całej pracy, możliwa widoczność linii przejścia przy wysokiej linii uśmiechu, wysokie wymagania higieniczne oraz słabsza kontrola siły gryzienia wynikająca z braku więzadła ozębnej. Każde z tych ograniczeń ma znane sposoby postępowania.

Czy da się cofnąć leczenie All-on-4?

Nie w sensie powrotu do stanu wyjściowego. Usuniętych zębów i skorygowanej wysokości kości nie da się odtworzyć. Możliwa jest natomiast zmiana samego uzupełnienia — wymiana mostu na nowy albo, w razie potrzeby, przejście na protezę nakładkową na tych samych implantach.

Kto nie kwalifikuje się do All-on-4?

Bezwzględnie: pacjenci w trakcie radioterapii okolicy głowy i szyi, przyjmujący leki antyresorpcyjne w dawkach onkologicznych, z niewyrównaną cukrzycą oraz przed zakończeniem wzrostu kości twarzoczaszki. Osobno ocenia się sytuacje wymagające wyrównania przed leczeniem, na przykład nieleczone zapalenie przyzębia, palenie tytoniu czy nierozpoznany bruksizm.

Czy palenie wyklucza leczenie?

Nie wyklucza, ale wyraźnie zwiększa ryzyko wczesnego niepowodzenia implantacji, czyli utraty wszczepu jeszcze przed jego obciążeniem. Ograniczenie albo zaprzestanie palenia w okresie okołozabiegowym traktuje się jako element przygotowania do leczenia. Osoba paląca, która tego nie zmieni, powinna znać różnicę w ryzyku przed podjęciem decyzji.

Czy przy bruksizmie można zrobić All-on-4?

Można, pod warunkiem że bruksizm zostanie rozpoznany przed leczeniem i uwzględniony w planie. Nawykowe zaciskanie zębów zwiększa ryzyko powikłań mechanicznych uzupełnienia. Postępowanie obejmuje kontrolę zwarcia, dobór materiału odbudowy oraz szynę ochronną używaną w nocy — traktowaną jako element leczenia, a nie jako opcję do rozważenia.

Czy widać granicę między mostem a dziąsłem?

Zależy od linii uśmiechu. Przy niskiej i średniej granica pozostaje ukryta pod wargą. Przy wysokiej, gdy podczas uśmiechu odsłania się pas dziąsła, bywa widoczna. Zakres odsłonięcia ocenia się przed leczeniem, ponieważ to on decyduje o projekcie uzupełnienia i o zakresie zabiegu.

Czy All-on-4 gryzie tak samo jak własne zęby?

Czynnościowo odbudowa stała działa nieporównanie lepiej niż proteza ruchoma, ale kontrola siły nacisku pozostaje słabsza niż przy zębach własnych. Odpowiada za to brak więzadła ozębnej wraz z jego receptorami. Część informacji zwrotnej wraca dzięki osseopercepcji, jednak nie w pełnym zakresie.

Czy trzeba usuwać zdrowe zęby?

Zdrowych zębów się nie usuwa. Problem dotyczy zębów o rokowaniu wątpliwym, które przy leczeniu przyzębia mogłyby jeszcze pracować. Jeżeli plan obejmuje ekstrakcję takich zębów, warto poprosić o uzasadnienie dla każdego z osobna oraz o wycenę alternatywy polegającej na ich utrzymaniu.

Czy wiek jest przeciwwskazaniem?

Sam wiek nie. Znaczenie ma stan ogólny, przyjmowane leki i możliwość utrzymania higieny oraz zgłaszania się na wizyty kontrolne. Przeciwwskazaniem jest natomiast wiek rozwojowy: leczenia nie prowadzi się przed zakończeniem wzrostu kości twarzoczaszki, ponieważ implant nie przemieszcza się razem z rosnącą kością.

Podsumowanie

Kompromisy opisane wyżej nie przemawiają przeciwko metodzie. Przemawiają za tym, żeby decyzję podejmować ze świadomością warunków brzegowych — a jedyny z nich, którego nie da się później zrewidować, to ekstrakcje.

Pacjent, który zna powyższe kwestie przed leczeniem, ocenia efekt inaczej niż ten, który odkrywa je po fakcie. To zwykle cała różnica między zadowoleniem a rozczarowaniem.

Czytaj dalej

• Odbudowy pełnołukowe na implantach — All-on-X 
• All-on-4 czy All-on-6 — od czego zależy liczba implantów 
• Higiena uzupełnień na implantach
• Proteza tymczasowa po All-on-X — faza gojenia 
• Ile wytrzyma All-on-4 — trwałość i serwis 

Informacja o charakterze treści i odpowiedzialności

Artykuł ma charakter informacyjno-edukacyjny i nie stanowi porady medycznej, diagnozy ani zalecenia terapeutycznego — nie zastępuje konsultacji ze specjalistą. Jeśli odczuwasz dolegliwości, masz wątpliwości albo stoisz przed decyzją dotyczącą leczenia, skonsultuj się z lekarzem dentystą. Opisane metody i przytoczone dane mają charakter ogólny. Wyniki badań naukowych odnoszą się do populacji, a nie do konkretnego pacjenta. Przebieg oraz rezultat terapii zależą od indywidualnej sytuacji klinicznej i mogą się różnić u poszczególnych pacjentów. Żadna informacja zawarta w artykule nie stanowi gwarancji efektu. Treść przygotowano z należytą starannością, na podstawie ogólnodostępnej wiedzy medycznej oraz publikacji naukowych wskazanych w sekcji Źródła. Nie zalecamy podejmowania ani zaniechania jakichkolwiek działań dotyczących zdrowia wyłącznie na podstawie treści tego artykułu, bez uprzedniej konsultacji z lekarzem.

Źródła

Źródło 1

Linki: https://doi.org/10.1111/jcpe.13770 │ https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36631984/ 

Opis: Agudio G, Buti J, Bonaccini D, Pini Prato G, Cortellini P. „Longevity of teeth in patients susceptible to periodontitis: Clinical outcomes and risk factors associated with tooth loss after active therapy and 30 years of supportive periodontal care.” Journal of Clinical Periodontology. 2023;50(4):520-532.

Źródło 2

Linki: https://doi.org/10.1016/j.prosdent.2026.03.013 │ https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41927400/ 

Opis: Tomar S, Agnihotri N, Vhanmane G. „Prosthetic complications of implant-supported complete arch prostheses: An umbrella review of systematic reviews.” The Journal of Prosthetic Dentistry. 2026;136(1):52-59.

Źródło 3

Linki: https://doi.org/10.1111/jerd.13049 │ https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37042494/ 

Opis: Bakeman EM, Kois JC. „Maxillary lip dynamics and gingival display revisited: Utilizing standardized metrics.” Journal of Esthetic and Restorative Dentistry. 2023;35(5):727-734.

Źródło 4

Linki: https://doi.org/10.1111/cid.13182 │ https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36707075/ 

Opis: Revilla-León M, Yilmaz B, Kois JC, Att W. „Prevention of peri-implant disease in edentulous patients with fixed implant rehabilitations.” Clinical Implant Dentistry and Related Research. 2023;25(4):743-751.

Źródło 5

Linki: https://doi.org/10.1111/clr.13827 │ https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34642987/ 

Opis: Schwarz F, Alcoforado G, Guerrero A, i wsp. „Peri-implantitis: Summary and consensus statements of group 3. The 6th EAO Consensus Conference 2021.” Clinical Oral Implants Research. 2021;32(Suppl 21):245-253.

Źródło 6

Linki: https://doi.org/10.1111/j.1365-2842.2006.01621.x  │ https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16629883/ 

Opis: Jacobs R, Van Steenberghe D. „From osseoperception to implant-mediated sensory-motor interactions and related clinical implications.” Journal of Oral Rehabilitation. 2006;33(4):282-292.

Źródło 7

Linki: https://doi.org/10.1111/jopr.70046 │ https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41102936/ 

Opis: Vidal RA, Martins VC, Figueiredo EZ, Roithmann CC, Bertuzzi D, Grossi ML. „Relationship between bruxism and different types of mechanical complications in implant-supported prosthesis: A systematic review with meta-analysis.” Journal of Prosthodontics. 2025 (publikacja online przed przypisaniem do numeru; DOI 10.1111/jopr.70046).

Źródło 8

Linki: https://doi.org/10.1016/j.jdent.2024.105396 │ https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39393606/

Opis: Fan YY, Li S, Cai YJ, Wei T, Ye P. „Smoking in relation to early dental implant failure: A systematic review and meta-analysis.” Journal of Dentistry. 2024;151:105396.

Źródło 9

Linki: https://doi.org/10.1016/j.adaj.2020.11.015 │ https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33632408/ 

Opis: Shang R, Gao L. „Impact of hyperglycemia on the rate of implant failure and peri-implant parameters in patients with type 2 diabetes mellitus: Systematic review and meta-analysis.” The Journal of the American Dental Association. 2021;152(3):189-201.e1.